基于权力的交换，如马克思很早以前指出过的，具有某种强迫性，因此，不应当被视为是"市场"交换。但是，由于福柯的"权力批判"，我们知道，今天，任何市场交换都不可避免地受着权力结构的影响。纳什在早期发表的一篇关于"二人讨价还价均衡解"的论文中建构了今天经济理论界公认的最单纯的谈判模型，该模型假设谈判双方各自有一条退出谈判的底线，如果谈判所得的份额低于这一底线，谈判就会破裂。这里所谓"底线"（也叫做"威胁手段"），显然受到社会的权力结构的影响。
与以往的市场模型相比，纳什谈判模型的极大优越性在于：它不再局限于简单的瓜分既得利益的谈判，事实上，纳什后续的研究表明，社会成员之间的"合作"，可以视为是基于个人利益的讨价还价达到均衡时的结果。例如，一位患者和一位医师，他们都知道患者为治愈疾病愿意支付给医师的报酬大大超过了医师为治愈这一疾病所提供的服务在其他医疗服务机会中能够取得的报酬，姑且把这一超过部分记做"V"，那么，患者和医师之间不能达成治疗协议，就将导致V的消失，从而，V是双方合作的结果。
这样，我们关于市场机制的效率问题的讨论，按照理论自身的逻辑脉络，把一个经济学议题转变为一个典型的政治经济学议题。如诺斯很早以前指出的那样，每一社会成员在参与资源配置的市场活动之前（或同时），首先参与一种被称为"公共选择"的政治决策过程。在公共选择过程中，我们表达自己的偏好--对可能出现的全部世界状态的价值的排序。然后，我们寻求各种合作机会，力图使世界的演变更符合我们自己的价值偏好。如果这一复杂的政治经济过程能够达到某种纳什均衡的话，一个相对稳定的社会秩序就会呈现出来，它意味着没有哪一位社会成员愿意或有能力组织新的合作群体来偏离既有的均衡状态。
在一个如此广泛的分析框架内，市场必须被理解为是包括权力交换过程在内的政治经济市场。也是在这一视角下，布坎南建构了被认为更符合真实社会运作的"立宪经济学"。如果我们采纳布坎南的立宪经济学分析框架，那么，我们应当加以比较的，将是已经实现了的政治经济体系和可供选择但尚未实现的各种政治经济体系的资源配置效率。而所谓"失灵"，就是指与可供选择的政治经济体系的效率相比，已经实现的政治经济体系的效率更低。
例如，布坎南指出，如果社会在可选方案的集合A上进行的公共选择的结果将涉及每一社会成员对自身生命、自由和财产的权利，那么，每一社会成员的理性诉求将倾向于要求按照"全体一致同意"规则在A上进行选择。在任何一个社会里，社会成员们事实上总是委托能够代表他们利益的政治家们来落实他们的理性诉求。如果这些政治家之间就公共选择的规则达成了某种妥协，那么，每一社会成员首先关注的问题是：这一规则是否将充分保护他已经享有的生命、自由和财产权利？如果许多社会成员都感受到新的规则对他们已经享有的生命、自由和财产权利的威胁，那么，公共选择很可能导致了市场失灵。经验表明，公共选择是否满足"全体一致同意"规则，在很大程度上依赖于言论的自由程度。虽然，不满足全体一致同意规则的公共选择，未必导致市场失灵。
在作了上面这样冗长的论述之后，我们可以总结一下了。所谓市场失灵，在包括"合作博弈"在内的广义市场分析框架内，永远意味着某一政治经济体系的"整体"失效。但是，判断任一政治经济体系是否失效，却不是由一个人或一群人的偏好决定的，它必须由全体社会成员的个人价值偏好的集结决定。换句话说，它自身必须是一个公共选择过程。
现在我们把这一结论应用于医疗（和教育）服务领域，在这一领域内的"市场"，不同于单纯的"财产"市场，它与我们每一个社会成员的生命和自由密切相关。可是，我们每一个人的生命与自由，对我们自身而言是独一无二的，是非我莫属的，是惟一的。
在成熟市场社会里，如果政府试图改变住房的"区划政策"（zoningpolicy）--例如把"单纯居住"区改为"商住两用"区，由于涉及居民的基本安全和生活质量，根据布坎南的论证，政府必须征得每一位居民的同意，即采用"全体一致同意"规则。
住房是一种财产，它毕竟可以转让，这意味着它的效用具有某种普遍性，从而，在这里，广义的市场也不那么容易失灵。可是，生命与自由是不可转让的，从而不具有普遍性，这意味着，在这里，市场，不论是广义的还是狭义的，更容易失灵。
再重复一遍，如果市场是狭义的，那么，市场失灵是指同一商品出现了不同价格并且价格差异密切依赖于交易者的个人特征，例如他的职位、外貌、体力、阶级、权力等等。如果市场是广义的，那么，市场失灵是指目前政治经济体系的资源配置效率低于可供选择的另一政治经济体系的资源配置效率--此处"效率"必须以社会成员的主观偏好来衡量。

医疗服务供给的现状

为了简化分析，我们借用医疗服务经济学通常使用的分类法，把医疗服务体制按照它的职能划分为：（1）诊断中心，在西方社会，它是由若干专科医师结成的"合伙人"企业，旨在为患者提供疾病诊断所需的知识和手段，为便利患者，通常有固定的门诊地点，因此具有较强的社区性；（2）手术中心，在西方社会，它是由手术师、麻醉师、灌注师、以及各类辅助人员和器械组成的"团队"组织，手术地点则可以租用也可以自购，故而与诊断中心相比具有更强的流动性；（3）护理中心，在西方社会，它是由资深护士和医师结成的"合伙人"组织，与诊断中心不同，这里，医师的服务是辅助性的。基于"护理"的性质，与前两个中心相比，护理中心具有最强的社区性；（4）药物中心，在西方社会，它是由药剂师及辅助人员组成的专业团队，为便利消费者，通常有固定的场所，例如美国各地"Longs'Drugs"里的药房。根据2000年一份不全面的调查数据估计，处方药开支占美国人药费总开支的比重不超过50％，与中国目前处方药开支超过药费总开支的90％的情形构成显明对比。
在中国，医疗服务供给的职能划分尚不清晰，通常，我们把"医院"当作最重要甚至惟一的供给者。据统计，目前国内运营的大约八万家医院，不到1％是营利性的，其余99％以上，一律注册为"非营利性"的。非营利性质的医院，其基本管理方式如下：
（1）财政部门负责为医院拨款。当然，财政预算似乎永远处于不充裕状态。在现行体制内，与教育领域十分相似，原本由制度原因造成的医疗服务的供给不足，永远表现为用于医疗服务的资金投入的不足；
（2）计划部门负责大型仪器和设备的引进与改造。当然，非营利性的采购所包含的私人利益可以极大地超过营利性医院，例如，在"回扣"的激励下，某些县级医院购买的CT系统数量甚至超过了英国全国拥有的CT系统的总量；
（3）卫生部门和人事部门负责医疗机构的设置及人员编制。目前，医院院长们最希望得到的自主权之一是招聘员工和解雇员工的权力，在目前通行的人事管理体制内，院长们事实上其实无法行使这项权力。根据院长们的看法，这也是造成医院的极高运营成本的一项重要因素；
（4）物价部门负责各项医疗服务供给的定价。注意，我们并不一般地反对价格监管，我们反对的是由"失灵"甚至可以认为是已经严重失灵的政府部门来制订医疗服务供给的价格；
（5）社会保障部门负责医疗保险。在这一实践性极强的议题上，近年来多有论争，归根结底是寻求一套适合中国情况的具有较低监督和执行成本的社会保障体系；
（6）组织部门负责管理人员的任命与调动。令人感叹，时至今日，我们的几十万家医疗机构，包括近八万家医院，还处于改革初期实施"厂长负责制"以前的原始状态；
（7）药品监管部门负责药品审批。与价格监管问题类似，我们并不一般地反对药品监管，我们反对的是由严重失灵了的政府部门来管制药品--目前，这一管制已经渗透到医院药物采购的许多微观环节，以致极大地鼓励了腐败行为。
在如此混乱的"医院"管理格局内，为提供清晰的经济学分析，我们仍从"医师"开始论述，因为毕竟，医师的服务才是医疗服务供给的核心价值所在。
培养医师的方式，1981年以来，医学学士需要五年，医学硕士和博士分别需要七年和八年。此外，还有许多三年制和六年制培养的医师。根据医学教育领域一位权威人士的看法，在医学院里，"教学内容陈旧，教学手段与方法几十年不变。仔细翻阅医学院的课程表，再和二十年前比较，我们发现内容大同小异。……"（参阅沈晓明在全国优秀院长论坛的演讲"中国医学离世界有多远？"，转引自"人民网/理论/百家讲堂"，2005年8月29日）。
一位高中毕业生考入一所重点大学并获得学士和博士学位，通常需要八年时间。对学生的父母和家族而言，这位学生的"人力资本"投资与形成的预期时间是八年。假设医科教育的费用与其他学科的教育费用相差不多或同步变动，那么，基于投资的时间预期，学生及其家族将要求与"教育时间"成正比的投资回报率。中国和西方的经验研究都表明，教育投资的回报率随教育时间的延长而增加。
决定了人们对教育投资回报率的预期水平的，还有两项重要因素：（1）特定社会的平均生活水平。例如，基本必需品的价格、住房面积、交通工具、子女教育费用、医疗费用、社会保障、知识更新及持续培训的费用、旅游和娱乐等等费用；（2）各种职业的特殊风险。例如，通常，警察和长途运输司机这两类职业被认为有远较其他职业更高的生命危险，即远低于其他职业的"年功－幸存"概率。今天，在中国，相当普遍地，医师被认为属于与警察和长途车司机类似的高风险职业。
基于上述各项假设，再根据我国人口期望寿命、劳动年龄人口总量、人均国民生产总值和每千人拥有的医师数量，我们曾经匡算过，在中国都市地区，医师的每月总收入（"合法"部分与"不合法"部分之和）无论如何不应低于5000元人民币。如果低于这一价格，作为一种职业，选择"医师"就是不合算的。可是，根据相当广泛的调查，至2005年上半年，我们知道，绝大多数"主治医"以上职称的医师的"合法"收入，不超过每月4000元人民币。
与创造的价值相比，医师的合法收入极大偏低，这一事实意味着两种理性行为：（1）在医师的岗位上，为自己创造足够多的"不合法"收入。所谓"足够多"是指不合法收入把合法收入补充到刚好达到使医师享有特定社会平均生活水平的收入水平。而且，此处"不合法"必须被赋予广义的理解。例如，"托关系"把自己的孩子送到重点中学并且免缴"赞助费"，这类"关系"当然可以折合为"收入"，只是不属于工资、津贴、奖金这类会计帐户上的"合法"收入；（2）主要由于不愿违背"希波拉底誓言"，许多医师仍然留在医师岗位上，并且没有为自己创造足够多的"不合法"收入。但是，从经济学角度审视，这些医师是否有充分的激励坚持他们的医学研究并努力为患者提供医疗服务？我们更愿意把这一问题留给读者来回答。
又基于"劣币淘汰良币"的逆向选择原理，我们知道，当上列第（1）种理性行为开始泛滥时，也就意味着上列第（2）种理性行为越来越显得"不理性"，从而濒临消亡。事实上，这一过程正在我们周围蔓延。
目前，医师创造"不合法"收入的途径，以内科为例，目前，虽然卫生部法规已经明确取缔"医药代表"的活动，但由于缺乏执行能力，活跃于各大医院里的"药鬼子"有增无减，平均每家三甲医院的患者群体，大约供养着两百名被老百姓称为"药鬼子"的药物中介。事实上，一位内科医师为患者开的每一种处方药，如果该药由医药代表推销，那么，医师可从"医药代表"那里获得相当于患者支付的药价的10％至20％的所谓"回扣"。此外，当然，内科医师也可以通过使用各类检测仪器和把患者"转介"给其他医院而收取回扣。 根据十分有限的访谈和调查，我们估计，平均而言，一位内科医师从处方药获取的各种回扣大约占其总收入的80％。如果这一推测可信，那么可以进一步推测，只要主治医生平均月收入不低于1万元，副主任医不低于2万元，他们就愿意放弃"走穴"、"红包"、"回扣"等等不合法收入。类似地，我们匡算了胸外科医师、妇产科医师、以及各辅助学科的专业医师创造"不合法"收入的途径，主要是以"红包"和"点刀费"的方式。所得结论大致相符，即只要能够保证每月两万元人民币的合法收入，医师就愿意不违背或较少违背他们的"希波拉底誓言"。
我们之所以强调所谓希波拉底誓言，是因为医师这一职业的道德操守对医疗服务的市场是否会"失灵"，至关重要。目前，有一种相当流行但缺乏论证的看法，认为医疗体制的改革失败了，而且失败的原因在于医疗体制的市场化改革方向。可是，中国社会的情况极其复杂，任何单纯的资源配置机制，不论是"市场的"还是"政府的"，都从未单独发生过作用。我们甚至从未清晰界定过"市场"与"政府"这两个基本概念，在这样的情况下，我们怎么可能判定医疗体制改革的成败呢？我们有何资格判定它的成败呢？
同样缺乏论证的，是这样一种来自政府官员的看法，即该出台的法规都出台了，剩下的事情应当由医院院长们努力加以落实。可是，上面的讨论表明，医院甚至远未形成"一长制"的管理体系，更谈不上市场导向的医疗体制改革了。
试举一例：过去若干年由政府仔细研制并实施的医药集体采购方式，为何收效甚微？道理极其简单，只要我们理解了微观层面的医师的理性行为，我们就应当充分理解医师们的行为--例如，他们可以只推荐和使用那些通过"医药代表"渠道批进来的药物，而通过集体采购批进来的药物，哪怕价格比前者低得多，尽量不用。医师的这一行为模式，导致集体采购方式事实上处于瘫痪状态，因为医院绝不愿意把批进来大量药物闲置在库房里，占用本来已经短缺的资金。
可是，各级政府为何对泛滥于各大医院的"药鬼子"束手无策？追根究底，难道不是因为药鬼子们给医师们提供了创造足够的"不合法"收入的渠道吗？难道三甲医院任何一位主任医师，以其工作的重大责任和道德风险，不应当得到毫不亚于政府部门任何一位处级甚至局级公务员的薪水？为何我们允许政府公务员的薪水大幅增加而不允许医师和护士的薪水大幅增加呢？为什么我们非要把医师们的大部分收入置于"不合法"位置上呢？
几乎已经成为中国医疗服务体制的最大特色，多年以来，"以药养医"的局面不仅没有消除，而且完全看不到扭转的迹象。根据我们的不完整调查，在医院总收入当中，从药和器械创造的收入各占约40％，财政拨款只占20％。
上面的分析表明：（1）在中国，医师这一职业的从业人员创造了比他们合法得到的收入大约高十倍的价值。（2）为了使医师遵守其希波拉底誓言，他们只需要得到他们创造的全部价值的五分之二作为他们的合法收入。 因此，作为上述第（2）项结论的推论：（3）中国的医疗服务体制，至少耗费了医师创造的全部价值的五分之三，至多，这一体制耗费了医师创造的全部价值的十分之九。
一套制度竟然耗费了劳动者创造的总价值的90％，它怎么可能持续存在呢？我们当然要坚持市场化的医疗服务体制改革，并且基于同样的理由，我们当然也要坚持市场化的教育服务体制改革。这里失灵的不仅是市场，更主要的，是政府。

（未完后续）